En esta etapa de la pandemia existen estudios que han analizado las secuelas a largo plazo secundarias a infección por COVID-19.
Conocer estas secuelas es fundamental para comprender la historia natural de la enfermedad, predecir el impacto que tiene más allá de la hospitalización y mortalidad, y determinar si se debe considerar rehabilitación posterior a la recuperación del paciente.
Las secuelas y complicaciones ya se observaron en las epidemias previas causadas por otros coronavirus causante del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) en 2002 y del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS). En algunas personas afectadas, se observó reducción de la función pulmonar y capacidad de ejercicio, trastorno de estrés postraumático, depresión, ansiedad y una calidad de vida reducida, sugiriendo que es probable que SARS-CoV-2 pueda tener un impacto similar.
Durante el proceso fisiopatológico se genera una intensa respuesta inflamatoria afectando en primer lugar al tracto respiratorio y posteriormente al sistema cardiovascular, nervioso central y periférico, músculo esquelético, además de los efectos psiquiátricos y psicológicos que puede desencadenar.
La heterogeneidad es una de las palabras que mejor definen la infección causada por el nuevo coronavirus, SARS-CoV-2. Muchas personas son asintomáticas, otras padecen formas leves de la Covid-19, hay quien sufre complicaciones graves y también se han producido numerosos fallecimientos. Además, algunos pacientes presentan síntomas leves o moderados durante meses y otros superan la patología pero arrastran graves secuelas.
En este artículo haremos una revisión de las secuelas más importantes y las características de las mismas.
¿A cuántas personas afectan las secuelas y los síntomas persistentes?
Todavía es pronto para saberlo a ciencia cierta, pero ya hay algunas pistas. “En un importante estudio en marcha (el Zoe Covid Symptom Study) se sugiere que en torno a 1 de cada 10 de los pacientes diagnosticados pueden permanecer sintomáticos más allá de 3 semanas y algunos de ellos, en menor proporción, durante meses.
Se puede diferenciar a los pacientes en dos grupos:
- Los que presentan secuelas del coronavirus.
- Personas con síntomas persistentes de Covid-19.
Secuelas del coronavirus
Las secuelas se refieren a aquellos pacientes que han estado graves, tuvieron que ser ingresados y/o permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos un tiempo. La secuela es el daño que se ha producido en una parte del organismo y que puede prolongarse bastante tiempo o, incluso, durante toda la vida.
Síntomas persistentes del COVID 19
Se habla de síntomas persistentes de Covid-19 cuando se produce un mantenimiento de los síntomas por encima del tiempo que se considera normal en esta enfermedad. Se trata, por lo tanto, de la misma sintomatología de la enfermedad, en ciertos casos en un grado similar al del momento del inicio, en otros inferiores y también de manera fluctuante.
Secuelas más frecuentes
La secuela más característica de la Covid-19 es, probablemente, la fibrosis pulmonar. La reacción inflamatoria que se produce en el pulmón genera tejido hialino que posteriormente puede convertirse en tejido fibrótico, lo que produce alteraciones de modo permanente o semipermanente durante un largo periodo de tiempo.
Se han documentado, asimismo, diferentes alteraciones cardiacas y renales en pacientes que han pasado la Covid-19. El daño tisular es generado por a la reacción inflamatoria generalizada que produce esta enfermedad. La denominada tormenta de citoquinas, tan característica de la Covid-19, es responsable de muchos de estos daños. La afectación del riñón puede traducirse en insuficiencia renal o una eliminación elevada de proteínas en la orina.
El virus también puede afectar al sistema nervioso central y producir, en determinados pacientes, una patología grave: la encefalitis aguda.
Las secuelas sobre el sistema vascular son igualmente relevantes. La infección por SARS-CoV-2 provoca un daño del endotelio vascular y un estado proinflamatorio y protrombótico que puede dar lugar a la formación de trombos tanto pulmonares como en otras localizaciones del cuerpo. Secundariamente se puede desarrollar una hipertensión pulmonar que dificultará, asimismo, la oxigenación y la tolerancia al ejercicio.
En los pacientes que han estado en la UTI es frecuente la dificultad para respirar y el cansancio, así como la afectación de la fuerza muscular y motora.
También son habituales los trastornos cognitivos, como el deterioro de la memoria y algunas alteraciones emocionales derivadas fundamentalmente de la situación de aislamiento.
Son frecuentes los trastornos psicológicos, la ansiedad o el insomnio. Puede haber cambios de humor e irritabilidad. Algunos cuadros pueden llevar a depresión grave o estrés postraumático.
Síntomaspersistentes más importantes
Los síntomas más frecuentes de la Covid-19 persistente que algunos pacientes sufren por más de seis meses son los siguientes:
- Astenia o cansancio extremo.
- Incapacidad o imposibilidad para realizar las tareas cotidianas.
- Febrícula o fiebre.
- Trastornos respiratorios.
- Pérdida de olfato y gusto (anosmia y disgeusia).
No obstante, se han descrito prácticamente tantos síntomas como partes tiene el organismo: neurológicos como dolor de cabeza, digestivos, cardiacos, respiratorios, oftalmológicos, osteomusculares, alteraciones endocrinas, de la coagulación, urinarios, psicológicos, etc.
Un análisis por especialidades
Secuelas respiratorias
Dentro de las secuelas más importantes en el ámbito respiratorio, la que tiene mayorimportancia es la disnea que es la sensación de falta de aire que siguen teniendo algunos pacientes después de haber sido dados de alta, la mayor parte los casos responden a causas multifactoriales.
En este sentido, recuerda la afectación muscular que sufren muchos pacientes que han sufrido COVID-19 y que puede derivar en la mencionada disnea. No es un síntoma propiamente respiratorio, pero sí lo percibe el enfermo como dentro de la sensación de dificultad para respirar.
La inactividad provocada por la enfermedad es una posible causa de esta secuela ya debilita al conjunto músculo-esquelético. En este orden, las secuelas neurológicas también pueden contribuir a un déficit de la fuerza muscular. Sin embargo, la disnea puede producirse también por propia causa respiratoria. Sucede en los pacientes graves que han estado con neumonías graves en las unidades de cuidados intensivos, con tratamientos prolongados en ventilación mecánica, estancias prolongadas, con neumonías bilaterales muy extensas. En muchos casos, la propia inflamación de la neumonía deriva en una lesión de tipo fibrotico. La extensión de la neumonía durante la fase aguda es el principal condicionante a la hora de presentar o no secuelas.
Otro síntoma frecuente es el dolor torácico localizado y no constantes, aunque no es un signo de alarma importante tiene alguna persistencia tiempo después de la neumonía lo que obliga a su tratamiento.
En pacientes con hiperreactibilidad bronquial, existe también posibilidad de que haya quedado un bronquio más sensible y tengan mayor tendencia a los espasmos bronquiales con tos persistente.
Muchas de las neumonías graves requieren manejo con ventilación mecánica, que en sí misma puede ser una fuente de daño pulmonar. Conocida como Vili, (Ventilator Induced Lung Injury, Lesión Pulmonar Inducida por el Ventilador en español), que está muy bien identificada desde antes del coronavirus. Este cuadro es característico de pacientes graves que han permanecido durante estancias prolongadas con mucho tiempo de respirador y ventilación mecánica, pueden provocar en su vertiente más grave, lesiones de fibrosis de los pulmones, disminuyendo la capacidad pulmonar.
De igual manera, el oxígeno a altas concentraciones también puede en sí mismo inducir daño pulmonar. Se podría así juntar entonces la toxicidad del oxígeno, la del daño de la ventilación mecánica y la de la propia infección del coronavirus como factores que pueden agravar las consecuencias de la lesión pulmonar.
Secuelas neurológicas
Se pueden señalar fundamentalmente tres, con una fisiopatología probablemente distinta:
- Anosmias y ageusia.
-
Cefaleas.
-
Mialgias.
Las primera son la pérdida de olfato y el gusto puede llegar a afectar en torno al 60 por ciento de los pacientes en distintos grados. Se debe probablemente a la afectación directa del virus, a las células de sostén (glia) de las áreas olfativa y gustativa. La mayoría de los pacientes suele recuperarse entre las 2-4 primeras semanas, aunque hay pacientes en los que puede permanecer un déficit prolongado incluso por meses.
La cefalea afecta a entre un 40-60 por ciento de los pacientes con COVID-19 sintomático. Suele empeorar con los esfuerzos, con los movimientos de la cabeza e incluso despertar por la noche, en la mayoría de los pacientes este síntoma persiste por una a dos semanas, pero entre 2-5 por ciento de los pacientes pueden desarrollar una cefalea crónica de estas características. Es incapacitante y se considera que más que por la invasión directa, está producida por la liberación de citoquinas y la reacción inflamatoria.
El tercer síntoma leve pero frecuente que tenemos desde el punto de vista neurológico son las mialgias. A diferencia de lo que ocurre con otros virus como el de la gripe, en el caso del COVID 19 está más en el contexto de la liberación de las citoquinas por las que se va a producir este cuadro.
En un orden menos frecuente y derivadas de una sintomatología más grave, se sitúan las crisis epilépticas y los déficits neurológicos. Estos son debidos a la invasión directa del virus del espacio meníngeo, lo que sería una meningitis o incluso del sistema nervioso central o de constituir una encefalitis. Afortunadamente es muy poco probable y en la mayoría de los casos no se ha detectado el virus en el líquido cefalorraquídeo.
Asimismo, a consecuencia de la llamada inmunidad cruzada, pueden producirse síndromes de Guillain-Barré o de Miller Fisher, las más frecuentes entre las secuelas graves junto a los ictus derivadas de la COVID-19.
Secuelas dermatológicas
Aunque las manifestaciones en la piel no son constantes, existen y son de diferente gravedad e intensidad. Esto hace que algunas puedan tener secuelas y que puedan ser más importantes o menos.
Cuando la piel sufre las consecuencias de la afectación vascular se produce necrosis, esta secuela puede producirse en diversidad de grados, puede ir desde pequeñas cicatrices, si se han necrosado puntos pequeños, o si se han producido necrosis más extensas, como un dedo entero o todos los de un pie o de una mano.
Por otra parte, y debido al fenómeno inflamatorio y la hiperreactividad, se puede presentar urticaria. Esta inflamación aparece ante un roce mínimo, y hay pacientes en los que persiste una vez se han curado de la COVID-19.
También se presentan casos de caída de cabello y pelo corporal, el efluvio telógeno, se ha convertido también en una secuela propia de la COVID-19 que puede aparecer semanas después de haber superado la enfermedad.El efluvio telógeno se produce por una parálisis del ciclo que provoca que muchos pelos lleguen al estado de vejez a la vez, por lo que se tienen que caer de una manera muy brusca. Si bien se trata de una secuela que no es importante desde el prisma de la salud, es una de las que más asusta a los pacientes. Otra consecuencia más del efluvio telógeno cuando aparece en una persona de cierta edad es el encanecimiento precoz, si esta persona tendría que tener canas en un período de unos 2-3 años, cuando se recupera aparece entonces un encanecimiento muy brusco.
Una secuela no directamente relacionada con el SARS-CoV-2 es la producida por los EPI (equipos de protección individual) que han generado una auténtica epidemia de dermatitis de manos por continuo lavado y uso de gel hidroalcohólico y de brotes de rosácea, acné y de eczemas en la cara, incluso de úlceras por el apoyo de los EPIS llevados durante muchas horas. Una mano que ha tenido una dermatitis tan intensa ya se queda sensibilizada durante mucho tiempo, hasta que esa piel recupera su capacidad de defenderse de las agresiones externas. Lo mismo ocurre con las mascarillas, lo que está favoreciendo estos brotes de rosácea y eczemas.
Secuelas cardiológicas
La afectación cardiológica ha sido una de las cuestiones que más ha preocupado en el ámbito de la COVID-19.
En la fase aguda algunos pacientes han presentado miocarditis, otros incluso muerte súbita. También en esta fase, en algunos pacientes la enfermedad coronaria se ha inestabilizado. Ahí sí que han aparecido más pacientes con problemas como infarto agudo de miocardio o también insuficiencia cardíaca al descompensada.
Este aspecto es importante porque el virus produce una afectación del corazón indirecta y que no está muy claro cuál va a ser el significado a medio-largo plazo. No sabemos cómo va a evolucionar este daño miocárdico, pero su afectación puede ser incluso mayor que la tercera parte. De hecho, ha salido un estudio que con técnicas de resonancia en un grupo alemán que ha detectado que hasta un 60-70 por ciento de los pacientes tiene algún tipo de alteración miocárdica en relación a la COVID-19.
Tromboembolismo a causa de la COVID-19, los paciente afectados por el virus tienen un mayor riesgo de fenómenos trombóticos, tanto arteriales como venosos, derivados del estado de hiperinflamación que causa la COVID-19. Sabemos que los pacientes que han sido sometidos a un tratamiento anticoagulante durante la hospitalización evolucionan más favorablemente que los pacientes en las primeras semanas que los que no lo han recibido.
La incidencia de tromboembolismo venoso, incluyendo trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, puede alcanzar hasta el 30 por ciento en pacientes hospitalizados por COVID-19. Así, indica que las dos secuelas a medio plazo a prevenir son el síndrome postrombótico y la hipertensión pulmonar tromboembólica. Por ello, es importante mantener la profilaxis antitrombótica hasta 7-14 días tras el alta hospitalaria en estos pacientes.
Los signos y síntomas que pueden indicar un síndrome postrombótico son dolor, edema, enrojecimiento y tumefacción de la extremidad afectada. En cuanto a los que han sufrido embolia de pulmón, el síntoma principal es la dificultad respiratoria, que podría venir acompañada o no de dolor torácico.
Psiquatría
Las implicaciones que sobre la salud mental ha producido la pandemia de la COVID-19 son incuestionables. Entre las secuelas más comunes están un estado de apatía y desmotivación.
En las personas que cursaron cuadros moderados a severos se observa pérdida de capacidad cognitiva y planificación, secuenciación. Afecta a todo lo que es la cognición de la persona y en muchos casos se recupera, aunque no en todos los casos la recuperación es total.
Asociado a la propia enfermedad de la COVID-19 y en relación a no conocer el pronóstico, se presentan cuadros de ansiedad en algunos pacientes. También inseguridad y problemas de sueño muy importantes son algunas de las clínicas detectadas debidas a estar solo en el hospital y no poder ser visitado por familiares, así como al miedo a que se haya podido contagiar a otras personas o familiares.
En casos de fallecimiento, hasta en el 25 por ciento de los casos son duelos complicados en personas que no han podido ver al fallecido y despedirse de él.
Por otro lado, se ha observado un aumento importante de patologías de ansiedad, depresión, estrés post-traumático, entre otros. En personas que están en situación de riesgo, personas que han sufrido confinamiento, y que siguen sufriéndolo, como personas de la tercera edad.
Atención primaria o especializada
Las secuelas son deberían ser atendidasen las unidades especializadas. Mientras que los casos de enfermedad persistentes deberían ser atendidos en centros primarios. Los más graves o con secuelas más relevantes (como fibrosis pulmonar, insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia renal, síndrome post-UCI, enfermedad tromboembólica o hipertensión pulmonar, miocarditis e insuficiencia cardiaca) deben tener seguimiento en consultas específicas multidisciplinares en función de las necesidades del paciente.
REFERENCIAS
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